Fibrinólise pré-hospitalar

      A utilização da terapêutica fibrinolítica pré-hospitalar baseia-se no conceito clássico experimental de que, ao se abreviar o tempo de isquemia miocárdica aguda, se reduz o tamanho do infarto do miocárdio. Isso resulta em menor mortalidade – não só hospitalar como pré-hospitalar –, bem como diminui suas complicações imediatas e tardias. Quanto mais precoce é administrada a terapêutica fibrinolítica, menor a mortalidade e o grau de disfunção ventricular. Por outro lado, não há vantagem em se administrar fibrinolíticos após 12 horas do início dos sintomas.
      O retardo pré-hospitalar — intervalo entre o início dos sintomas isquêmicos e a chegada ao hospital — é um dos determinantes do tamanho do infarto e da mortalidade pré e intra-hospitalar. Esse tempo é de 3-4 horas, em média. A utilização pré-hospitalar da terapêutica fibrinolítica visa a reduzir tal retardo.
      É importante reconhecer que em todos os estudos que utilizaram fibrinolíticos fora do ambiente hospitalar havia condições operacionais apropriadas para seu uso, para a monitorização, tanto clínica como eletrocardiográfica, pré-hospitalar dos pacientes e para o tratamento das taquiarritmias. Além disso, estavam programados os meios facilitadores para o correto diagnóstico do infarto agudo do miocárdio, para o rápido transporte e para a imediata hospitalização dos pacientes.

     Apesar de existirem evidências claras provenientes da comparação entre fibrinolítico intra-hospitalar e angioplastia primária, as quais favorecem esta última estratégia em relação à redução do desfecho composto de morte, reinfarto, acidente vascular cerebral e melhora da contratilidade ventricular, são poucas as informações sobre sua vantagem em relação à fibrinólise pré-hospitalar. O estudo CAPTIM (Comparison of Primary Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in the Acute Phase of Myocardial Infarction), apesar do seu baixo poder em demonstrar diferença entre as duas estratégias, não revelou desvantagem da fibrinólise pré-hospitalar sobre a angioplastia primária no desfecho composto de óbito, reinfarto e acidente vascular cerebral em 30 dias.
      Estudos de fibrinólise pré-hospitalar realizados em diferentes países demonstraram que esse procedimento é factível e capaz de reduzir o tempo para administração do fibrinolítico.

    A metanálise dos principais estudos randomizados entre trombólise pré e intra-hospitalar apresentou resultados significativamente favoráveis ao uso da primeira estratégia. Observou-se redução média do tempo para uso do fibrinolítico em uma hora, resultando numa queda de 17% na mortalidade ou 21 vidas salvas por 1.000 pacientes tratados. Nessa mesma linha, recente estudo observacional controlado sueco, com mais de 5.000 pacientes, mostrou redução de tempo para uso de fibrinolítico de 50 minutos e da mortalidade em um ano de 30% a favor do uso pré-hospitalar, com um número necessário para tratar (NNT) de 22 pacientes.
     De acordo com as evidências disponíveis, nas situações de atendimento pré-hospitalar, o retardo máximo aceitável para a realização da estratégia invasiva de angioplastia primária é de 90 minutos, considerando-se para estes casos o tempo “ambulância-balão” (tempo desde o início do atendimento pelo resgate móvel até a insuflação do balão e abertura da artéria coronária). Na impossibilidade de angioplastia ou expectativa de transporte/transferência (tempo “ambulância-balão”) maior do que 90 minutos para hospital com angioplastia, a opção deve ser pelo uso de fibrinolítico, desde que não haja contraindicação e que o tempo “atendimento-agulha” (tempo desde o início do atendimento pelo resgate móvel até o início da infusão do fibrinolítico) seja de até 30 minutos. Em quaisquer das indicações para uso do fibrinolítico pré-hospitalar, necessariamente um médico capacitado deve estar presente, acompanhado de uma ambulância equipada com eletrocardiograma, para diagnóstico e monitorização contínua, além de material para prover cardioversão elétrica e equipamentos e medicamentos recomendados em casos de parada cardíaca. 

     Os medicamentos fibrinolíticos utilizados no cenário pré-hospitalar são os mesmos usados dentro do hospital, inclusive as doses, dando-se natural preferência àquelas de mais fácil administração endovenosa, como é o caso dos fibrinolíticos utilizados em bolo, como o tecnecteplase (TNK-tPA), único disponível em nosso meio e utilizado em dose única. Quando disponível, a reteplase (rPA), administrada na forma de duplo-bolo, também poderá ser empregada.

    A implantação de um modelo de atendimento emergencial com a possibilidade de realizar fibrinólise pré-hospitalar deve levar em conta os seguintes conhecimentos: a) é baixa a taxa de IAM entre os pacientes atendidos por dor torácica pelas ambulâncias ou nas salas de emergência gerais (5%-10%); b) a taxa de pacientes atendidos em domicílio com IAM e que são elegíveis para o tratamento fibrinolítico gira em torno de 30%; e c) é elevado o valor monetário calculado para cada vida salva com a utilização da fibrinólise pré-hospitalar (US$ 70 mil).

Recomendações

      As terapias recomendadas na fase pré-hospitalar são quase todas empíricas, baseadas em estudos realizados em pacientes hospitalizados. Embora o cenário seja diferente, a circunstância clínica é a mesma: infarto agudo do miocárdio. Portanto, trata-se de uma extrapolação coerente, que naturalmente deve ser feita por equipe capacitada e treinada. 

Administração de oxigênio (3 l/min a 100%, por meio de cateter nasal):

    É indicada sua administração rotineira em todos os pacientes com infarto agudo do miocárdio, não complicado, nas primeiras 3-6 horas, ou por mais tempo, de acordo com indicações específicas, como: saturação de oxigênio abaixo de 90%, verificada pela oximetria de pulso, e presença de congestão pulmonar. Não há evidências de benefícios, no IAM não complicado, passadas as primeiras horas de uso. Quando utilizada de forma desnecessária, a administração de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica e aumento da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial, reduzindo o débito cardíaco, sendo, portanto, prejudicial.

Tratamento da dor:

     Diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio isquêmico, provocado pela ativação do sistema nervoso simpático. A analgesia deve ser feita de preferência com sulfato de morfina endovenosa – exceto para pacientes alérgicos a este fármaco – na dose inicial de 2,0-8,0 mg (geralmente suficiente para aliviar a dor e a ansiedade). Com a monitorização da pressão arterial, essas doses podem ser repetidas em intervalos de 5-15 minutos. Em caso de não disponibilidade ou hipersensibilidade ao fármaco, o sulfato de morfina pode ser substituído pelo sulfato de meperidina, em doses fracionadas de 20-50 mg. Os anti-inflamatórios não esteroides (AINES) não devem ser utilizados na vigência de IAM e, se o paciente que apresentar este diagnóstico fizer uso crônico de AINES, o medicamento deve ser suspenso.

Nitratos:

      Devem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida) para reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor anginosa. Também são recomendados para controle da hipertensão arterial ou alívio da congestão pulmonar, se presentes. Estão contraindicados na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 100 mmHg), uso prévio de sildenafil ou similares nas últimas 24 horas e quando houver suspeita de comprometimento do ventrículo direito. A dose sublingual preconizada é de: nitroglicerina, 0,4 mg; mononitrato de isossorbida, 5,0 mg; ou dinitrato de isossorbida, 5,0 mg. Devem ser administradas no máximo três doses, separadas por intervalos de 5 minutos.

Ácido acetilsalicílico (AAS):

      Único anti-inflamatório não esteroide indicado rotineiramente para todos os pacientes com suspeita de IAM, eventualmente como automedicação, exceto nos casos de contraindicação (alergia ou intolerância ao medicamento, sangramento ativo, hemofilia, úlcera péptica ativa). Pacientes com maior risco de doença coronária devem ser instruídos por seus médicos assistentes a tomar ácido acetilsalicílico não tamponado em situações emergenciais. É o antiplaquetário de eleição a ser utilizado no infarto agudo do miocárdio, tendo sido demonstrado pelo estudo ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) que reduz a mortalidade em 20%, isoladamente, quase tanto quanto a estreptoquinase. Além disso, tem ação sinérgica com o próprio fibrinolítico, levando à associação de ambos os medicamentos a um decréscimo de 42% na mortalidade. A dose recomendada é de 160-325 mg/dia a ser utilizada de forma mastigável quando da chegada do paciente ao hospital ou ao ser atendido por emergência móvel, ainda antes da realização do eletrocardiograma.

Clopidogrel:

      As evidências para o uso do clopidogrel no IAMCST se referem ao seu uso combinado ao AAS em pacientes que receberam terapia trombolítica inicial, demonstrando o seu benefício em reduzir eventos cardiovasculares maiores. O benefício foi maior quanto mais precoce foi administrado o medicamento e quando uma dose de ataque foi utilizada (300 mg). Uma dose de ataque maior (600 mg) vem sendo citada como provavelmente mais eficaz em reduzir desfechos, especialmente em pacientes submetidos à estratégia invasiva; no entanto, resposta mais precisa e de maior robustez estará disponível apenas com a publicação do Estudo OASIS – 7, atualmente em andamento.
      Até que novas evidências estejam disponíveis, a dose de ataque de 300 mg deve ser aplicada em pacientes com menos de 75 anos. A manutenção recomendada é de 75 mg/dia.

Anticoagulantes:

     A enoxaparina deve ser administrada quando do diagnóstico do IAMCST nas seguintes doses: em pacientes com idade < 75 anos: 30 mg IV em bolo e após 1,0 mg/kg de peso subcutâneo de 12/12 horas até a alta hospitalar; em pacientes com idade ≥ 75 anos: não administrar o bolo e iniciar com 0,75 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas. Embora a enoxaparina não tenha demonstrado redução de mortalidade, houve redução do desfecho primário de morte ou infarto do miocárdio não fatal, sem um aumento importante de sangramento. Para cada 1.000 pacientes tratados com enoxaparina, houve uma redução de 15 reinfartos não fatais, 7 episódios de revascularização urgente e 6 mortes, com 4 episódios adicionais de sangramento maior não fatais.

Betabloqueadores:

    Na ausência de contraindicações, essa classe de medicamentos deve ser iniciada imediatamente, de preferência por via oral, após a admissão do paciente. Não existem, até o momento, dados sobre a avaliação sistemática de seu emprego na fase pré-hospitalar. O estudo clínico TEAHAT (Thrombolysis Early in Heart Attack) 44 avaliou o uso de metoprolol na fase pré-hospitalar do IAM, em associação com fibrinolítico ou placebo. Seus achados demonstraram menores taxas de IAM com onda Q, insuficiência cardíaca congestiva e fibrilação ventricular, sem aumento acentuado dos efeitos colaterais. As indicações e contraindicações são as mesmas da utilização intra-hospitalar.

      A efetividade do uso do betabloqueador na fase aguda do infarto do miocárdio passou a ser reavaliada pelos resultados de estudos que não confirmaram todo o benefício descrito previamente. Além de provocar hipotensão mais prolongada e maior número de casos de bradicardia e choque cardiogênico, não houve redução na mortalidade. Hoje devemos utilizá-lo com mais critério na administração venosa.

      Primeiro devemos identificar os pacientes com maior risco para choque cardiogênico nas primeiras 24 horas e que são: aqueles com idade acima de 70 anos, pressão sistólica abaixo de 120 mmHg, frequência cardíaca maior do que 110 bpm ou insuficiência cardíaca maior que 1, pela classificação de Killip, além de outras contraindicações aos betabloquadores (intervalo PR maior que 240 mseg, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus, asma ativa ou doença pulmonar reativa), evidência de baixo débito ou sinais de insuficiência cardíaca.

    Atualmente, prefer-se usar o betabloqueador por via oral nas primeiras 24 horas, reservando-se a via endovenosa para casos selecionados. A administração oral com metoprolol é de 50 mg de 6/6 horas no primeiro dia e 200 mg a partir do segundo dia. No caso de se usar a via endovenosa, a dose de metoprolol é 5,0 mg IV de 5 em 5 minutos por até três doses nos pacientes hipertensos, sem os fatores de risco descritos e sem contraindicações usuais aos betabloqueadores. Caso sejam usados outros betabloqueadores, deve-se utilizar doses equivalentes.  

     Pacientes com contraindicação para o uso precoce dos betabloqueadores devem ser reavaliados como candidatos a esta terapia na prevenção secundária.

Antiarrítmicos:

      No final da década de 1970 e início dos anos 1980, o uso profilático de lidocaína foi comum, com o objetivo de reduzir a incidência de fibrilação ventricular. Apesar de ter diminuído a incidência dessa arritmia, foi observada uma elevação nos índices de mortalidade hospitalar, possivelmente decorrente do aumento de assistolia. Sua utilização no atendimento, tanto pré-hospitalar como hospitalar, portanto, não tem indicação rotineira.

IV Diretriz da Sociedade Brasileira
de Cardiologia sobre Tratamento
do Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnível do Segmento ST