SUPORTE DE VIDA NEONATAL

Suporte de vida neonatal

Preparação

São relativamente poucos os recém-nascidos que necessitam de reanimação ao nascer. Entre os que necessitam de algum apoio, a esmagadora maioria requer apenas insuflação pulmonar assistida. Uma pequena minoria pode necessitar de um breve período de compressões torácicas, para além da ventilação. Entre 100.000 bebés nascidos na Suécia durante um ano, apenas 10 em 1000 (1%) dos bebés com mais de 2,5 kg pareceu necessitar de reanimação ao nascer. Dos bebés que foram reanimados, 8 por 1000 responderam a insuflação com máscara e apenas 2 por 1000 necessitaram de entubação. No mesmo estudo tentou avaliar-se da necessidade imprevista de reanimação ao nascimento e concluiu-se que, entre bebés de baixo risco, ou seja, nascidos depois de 32 semanas de gestação e após trabalho de parto aparentemente normal, cerca de 2 por 1000 (0.2%) apresentaram necessidade de reanimação ao nascer. Destes, 90% responderam a ventilação com máscara, enquanto os 10% restantes pareceram não responder apenas a essa ventilação e foram por isso entubados.

A necessidade de reanimação ou de ajuda especializada ao nascer é mais provável quando há evidência intra-parto de compromisso fetal significativo, nascimentos antes das 35 semanas de gestação, partos com apresentação pélvica e gravidezes múltiplas. Apesar de muitas vezes ser possível prever antes do nascimento a necessidade de reanimação ou estabilização, tal nem sempre acontece. Assim, deve haver pessoal, treinado em suporte de vida neonatal, disponível para todos os partos e, se houver necessidade de qualquer intervenção, os cuidados ao recém-nascido devem ser da sua exclusiva responsabilidade. Uma pessoa experiente em entubação traqueal do recém-nascido deve, idealmente, estar disponível para partos com elevada probabilidade de necessitar de reanimação neonatal. Devem ser desenvolvidas recomendações locais, designando quem deve estar presente nos partos, com base na prática local e em auditorias clínicas.

Todas as instituições onde ocorram partos devem estabelecer um programa de formação adequado, com o objectivo de ensinar as orientações e competências destinadas à reanimação de recém-nascidos.

Parto planeado no domicílio

As recomendações sobre quem deve assistir a um parto planeado no domicílio variam de país para país, mas a decisão de ter um parto no domicílio, depois de assumida pelo pessoal
médico e de enfermagem, não deve comprometer os princípios de reanimação neonatal. Algumas limitações à reanimação de um bebé nascido em casa são inevitáveis, devido à distância de outros recursos, e este facto deve ser bem clarificado à mãe na altura em que se planeia o parto no domicílio. Dois profissionais treinados devem, idealmente, assistir a todos os partos planeados no domicílio; pelo menos um deve ter formação completa e experiência na realização de ventilação por máscara e de compressões torácicas no recém-nascido.

Equipamento e ambiente

Ao contrário da reanimação cardio-respiratória no adulto, a reanimação neonatal é frequentemente um procedimento previsível. Assim, é possível preparar o equipamento e o ambiente antes do parto. Idealmente a reanimação deve ser efectuada numa área aquecida, bem iluminada, sem correntes de ar, com uma superfície plana para reanimação colocada sob aquecedor radiante, com todo o restante equipamento de reanimação prontamente disponível. Este equipamento deve ser verificado com regularidade.

Quando um parto ocorre numa área não preparada para esse fim, o equipamento mínimo deve incluir um dispositivo para ventilação pulmonar, seguro e adequado ao tamanho do recém--nascido, toalhas e panos secos e aquecidos, um equipamento esterilizado para cortar o cordão umbilical e luvas para os profissionais de saúde. É também útil dispor de um aspirador com uma sonda de tamanho adequado e um depressor de língua (ou laringoscópio) que permita visualização da orofaringe. Os partos não planeados em ambiente extra-hospitalar envolvem principalmente os serviços de emergência pré-hospitalar, que devem estar preparados para estas situações.

Controlo de temperatura

Um recém-nascido molhado e exposto não consegue manter a temperatura corporal mesmo numa sala que parece confortavelmente aquecida para um adulto. Os bebés com compromisso clínico são particularmente vulneráveis. A exposição de um recém-nascido ao frio baixa a tensão arterial de oxigénio e aumenta a acidose metabólica. Para evitar a perda de calor:
• Proteger o bebé de correntes de ar.
• Manter a sala de partos aquecida. Para bebés com menos de 28 semanas de gestação, a temperatura na sala de partos não deve ser inferior a 26ºC.
• Os recém-nascidos de termo devem ser secos imediatamente após o parto. Cobrir o corpo e cabeça do bebé, excepto a face, com panos quentes e secos para prevenir perda de calor. Em alternativa, colocar o bebé pele-a-pele com a mãe e cobrir ambos com uma toalha.
• Se o recém-nascido precisa de ser reanimado deve ser colocado numa superfície aquecida, sob uma fonte de calor radiante previamente ligada.
• Em grandes prematuros (principalmente abaixo de 28 semanas) secar e envolver pode não ser suficiente. Um modo mais eficaz de manter estes recém-nascidos aquecidos é envolvê-los (corpo e cabeça, excepto a face) em película plástica do tipo usado para conservar alimentos, sem os secar antes, e colocá-los então sob a fonte de calor radiante.

Avaliação inicial

O índice de Apgar foi inicialmente proposto como um modo “simples e claro de classificar os recém-nascidos”, para ser usado como “base para discussão e comparação dos resultados
de práticas obstétricas, métodos de analgesia materna e resultados da reanimação”. Não foi desenvolvido para identificar recém-nascidos com necessidade de reanimação. No entanto, alguns componentes individuais do índice, nomeadamente a frequência respiratória, frequência cardíaca e tónus, se avaliados rapidamente, podem identificar bebés que necessitam de ser reanimados. Para além disso, uma avaliação Suporte de vida neo-natal seriada, especialmente da frequência cardíaca mas também da respiração, pode indicar se um bebé está a responder ou se outras intervenções são necessárias.

Respiração

Verificar se o recém-nascido respira. Em caso afirmativo, avaliar a frequência, profundidade e simetria da respiração, bem como a presença de padrão respiratório anormal, como gemido ou respiração agónica.

Frequência cardíaca (FC)

A melhor forma de avaliar a FC é por auscultação cardíaca, no ápex. A palpação do pulso na base do cordão umbilical é muitas vezes eficaz mas pode ser enganadora; só é fiável se for claramente superior a 100 min-1. Em recém-nascidos que necessitam de reanimação e/ou de suporte respiratório continuado, um oxímetro de pulso pode fornecer uma avaliação fiável da FC.

Coloração

Observar a coloração é um mau método de avaliar a oxigenação, que deve idealmente ser avaliada por oximetria de pulso. Geralmente um bebé saudável nasce cianosado mas rapidamente começa a ficar rosado, cerca de 30 segundos após o início de uma respiração eficaz. A cianose periférica é habitual e, por si só, não significa hipoxémia. A persistência de palidez apesar de ventilação pode indicar acidose significativa ou, raramente, hipovolémia. Apesar de a coloração ser um mau método de avaliar a oxigenação, não deve ser ignorada; um recém--nascido cianosado deve ser avaliado por oximetria de pulso.

Tónus

Quando um recém-nascido está muito hipotónico provavelmente estará não reactivo e necessitará de ser ventilado.

Estimulação táctil

Habitualmente, secar o recém-nascido produz estimulação táctil suficiente para iniciar uma respiração eficaz. Devem ser evitados métodos de estimulação mais vigorosos. Se um curto
período de estimulação não resultar em respiração espontânea eficaz, serão necessárias outras formas de intervenção.

Classificação baseada na avaliação

Os recém-nascidos podem ser classificados em três grupos, com base na avaliação inicial:

1. Choro ou respiração vigorosos

Bom tónus

Frequência cardíaca superior a 100 min-1

A única intervenção necessária será secar, envolver numa toalha aquecida e, se possível, colocar junto à mãe. O bebé manter-se-á aquecido, coberto e em contacto pele-a-pele com
a mãe, e pode começar a mamar ao seio.

2. Apneico ou com respiração inadequada

Tónus normal ou diminuído

Frequência cardíaca inferior a 100 min-1

Secar e envolver. Este recém-nascido pode melhorar com ventilação por máscara, mas se esta não melhorar a frequência cardíaca, podem ser necessárias compressões torácicas.

3. Apneico ou com respiração inadequada

Hipotónico

Frequência cardíaca baixa ou indetectável

Pálido, com má perfusão

Secar e envolver. Será necessário controlo imediato da via aérea, insuflação pulmonar e ventilação. Após conseguidas estas medidas, o bebé pode ainda necessitar de compressões torácicas e, eventualmente, de fármacos.

Resta ainda um grupo muito raro de bebés que se mantêm hipoxémicos apesar de estarem a respirar adequadamente e terem boa frequência cardíaca. Neste grupo incluem-se diversos diagnósticos possíveis como hérnia diafragmática, défice de surfactante, pneumonia congénita, pneumotórax ou cardiopatia congénita cianótica.

Suporte de vida neonatal

O suporte de vida neonatal deve ser iniciado se, na avaliação inicial, o recém-nascido não tiver respiração regular e eficaz ou se tiver frequência cardíaca inferior a 100 min-1. Habitualmente, a abertura da via aérea e a insuflação pulmonar são suficientes.
Para além disso, outras intervenções mais avançadas serão inúteis se estas duas não tiverem sido conseguidas adequadamente.

Via aérea

Colocar o bebé em decúbito dorsal com a cabeça em posição neutra. Uma toalha ou pano dobrado, com cerca de 2 cm de espessura, debaixo dos ombros do recém-nascido, pode ajudar a manter a cabeça em posição correcta. Em bebés hipotónicos pode ser útil a subluxação da mandíbula ou a utilização de uma via aérea orofaríngea de tamanho adequado.
A aspiração apenas é necessária se a via aérea estiver obstruída e deve ser efectuada sob visualizção directa. Uma aspiração agressiva da faringe pode provocar espasmo laríngeo, bradicardia vagal e atrasar o início de respiração espontânea. A presença de mecónio espesso num bebé pouco reactivo é a única indicação para considerar a aspiração imediata da orofaringe.
Deve ser usada uma sonda de aspiração 12 – 14 FG, ou uma sonda Yankauer, ligada a uma fonte de vácuo limitada a menos 100 mmHg.

Ventilação

Se não houver movimentos respiratórios adequados após as medidas iniciais, a insuflação pulmonar é a prioridade. Em recém-nascidos de termo, a reanimação deve ser iniciada com
ar ambiente. O principal indicador de uma insuflação adequada é uma rápida melhoria da frequência cardíaca. Se não ocorrer esta melhoria, confirmar se há boa expansão torácica.
Nas primeiras insuflações deve manter-se a pressão de insuflação inicial durante 2-3 segundos, para ajudar a expansão pulmonar. A maioria dos recém-nascidos com necessidade de reanimação responderá com um rápido aumento da frequência cardíaca durante os primeiros 30 segundos de insuflação pulmonar. Se a frequência cardíaca aumentar mas o bebé não respirar adequadamente, deve manter-se ventilação, com frequência de cerca de 30 min-1 e cerca de um segundo por cada insuflação, até haver respiração espontânea adequada.
Uma ventilação adequada conduz habitualmente a uma rápida subida da frequência cardíaca ou à sua manutenção acima de 100 min-1. Se o bebé não responde deste modo, a causa mais
provável é um mau controlo da posição da via aérea ou uma ventilação inadequada. As compressões torácicas serão ineficazes sem insuflação pulmonar adequada; é portanto necessário confirmar boa insuflação antes de iniciar suporte circulatório.
Alguns profissionais preferem garantir controlo da via aérea por entubação traqueal, o que requer treino e experiência. Se não estiver disponível de imediato alguém com esta competência e a frequência cardíaca estiver a diminuir, deve corrigir-se a posição da via aérea e insuflar com máscara enquanto se pede a ajuda de um profissional com experiência de entubação. Deve manter-se suporte ventilatório até o bebé apresentar respiração
normal e regular.

Suporte circulatório

O suporte circulatório com compressões torácicas apenas será eficaz se tiver havido insuflação pulmonar adequada. Deve iniciar-se compressões torácicas se a frequência cardíaca for inferior a 60 min-1 apesar de ventilação eficaz. O método mais eficaz de compressões torácicas é a técnica do abraço – colocar os dois polegares lado a lado sobre o terço inferior do esterno, imediatamente abaixo da linha intermamilar, com os outros dedos envolvendo o tórax e apoiando o dorso. Outro método de encontrar a localização correcta das compressões é localizar o apêndice xifóide e colocar os polegares cerca de um dedo acima. O esterno deve ser comprimido até uma profundidade de cerca de um terço do diâmetro antero-posterior do tórax, permitindo descompressão completa entre compressões.
A relação compressões/ventilações deve ser de 3:1, procurando conseguir um total de 120 eventos por minuto, isto é, 90 compressões e 30 ventilações. Verificar a frequência cardíaca espontânea depois de cerca de 30 segundos, e depois periodicamente, interrompendo as compressões quando for superior a 60 min-1.

Fármacos

O uso de fármacos raramente está indicado na reanimação neonatal. A bradicardia no recém-nascido é geralmente secundária a uma insuflação pulmonar inadequada ou hipóxia grave, e uma ventilação correcta é o modo mais indicado de a resolver.No entanto, se a frequência cardíaca espontânea se mantém inferior a 60 min-1 apesar de boa ventilação e compressões torácicas, é razoável ponderar o uso de fármacos. É recomendada a sua administração através de um catéter venoso umbilical.

Adrenalina

Apesar de não haver estudos em humanos, é razoável usar adrenalina quando não se conseguir uma frequência cardíaca acima de 60 bpm apesar de ventilações e compressões correctas. Se for necessário administrar adrenalina, usar uma dose de 10 – 30 micrograma kg-1 por via intra-venosa assim que possível. A via traqueal não é recomendada mas, se for usada, é muito provável que sejam necessárias doses de 50 – 100 micrograma kg-1. Não estão estudadas a eficácia ou a segurança destas doses traqueais elevadas. Estas doses altas não devem ser usadas por via intra-venosa.

Bicarbonato

Não há dados suficientes para recomendar o uso por rotina de bicarbonato na reanimação neonatal. A hiperosmolaridade e a capacidade do bicarbonato de gerar dióxido de carbono podem prejudicar a função miocárdica e cerebral. A utilização de bicarbonato é desaconselhada durante uma reanimação de curta duração. Se for usado durante reanimação prolongada numa paSuporte de vida neo-natal ragem cardíaca sem resposta a outras medidas, apenas deve ser administrado após a RCP garantir ventilação e circulação
adequadas. Nessas circunstâncias, uma dose de 1 a 2 mmol kg-1 pode ser administrada, por injecção intra-venosa lenta.

Fluidos

Perante uma suspeita de perda de sangue ou se o recém-nascido parece estar em choque (pálido, com má perfusão e pulsos fracos) e se não respondeu a outras medidas de reanimação, deve ser considerada a administração de fluidos. Esta é uma situação rara. Na ausência de sangue adequado (i.e., sangue O Rh-negativo irradiado e desleucocitado) deve ser preferido um cristalóide isotónico, e não albumina, para restabelecer o volume intra-vascular. Administrar inicialmente um bólus de 10 ml kg-1 que, se for eficaz, pode ser repetido para manter a estabilidade hemodinâmica.

Suspensão da reanimação

As indicações para suspensão de reanimação devem ser emitidas por entidades locais ou nacionais. Quando a frequência cardíaca de um recém-nascido não é detectável e se mantém indetectável após 10 minutos, é adequado ponderar a suspensão da reanimação. Nos casos em que a frequência cardíaca ao nascer é inferior a 60 min-1 e não melhora após 10 ou 15 minutos de medidas de reanimação contínuas e aparentemente correctas, essa
decisão é muito menos clara. Nesta situação não existe evidência suficiente acerca do prognóstico que permita uma orientação segura em relação a manter ou suspender a reanimação.

Comunicação com os pais

A equipa que cuida de um recém-nascido deve manter os pais informados acerca da evolução do bebé. Ao nascer, devem ser prestados os cuidados de rotina segundo as orientações locais e, se possível, colocar o bebé junto da mãe logo que possível.
Se for necessária reanimação, os pais devem ser informados dos procedimentos e do motivo porque foram necessários. Todas as discussões e decisões devem ser registadas no processo
da mãe antes do parto e nos registos do recém-nascido depois do nascimento.